[香港平安鐘服務]登記表格

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聯繫人資料
       先生    女士
使用人資料
       先生    女士
是否獨居？
是    否
是否領取綜援？
是     否
租機 (租機連服務費每月港幣133元)
是    否

(本人及使用者同意及授權社會福利署下的社會保障辦事處或房署屋邨辦事處可提供本人資料予香港平安鐘協會有限公司以申請[香港平安鐘]的特別津貼)

備註：以上資料只作為提供香港平安鐘服務用途